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上海大機(jī)段“7.22”職工車輛傷害事故 @-#}1z+
楊軍 & o%n E;xI
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一、事故概況 +ZmYKx,87T
2015年7月22日0時10分至3時40分，上海大機(jī)段機(jī)械化清篩施工一隊按計劃在皖贛線際坑口站～黃土坑站進(jìn)行大修清篩施工。施工結(jié)束后，施工列車返回駐地績溪縣站12道停放。7時05分左右，施工隊行車工班開始進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，8時03分，當(dāng)?shù)?鉤計劃‘12道-16’作業(yè)完畢，機(jī)車從12道掛9輛從黃山方向牽出時，調(diào)車人員陳克康違反段調(diào)車作業(yè)停車上下的規(guī)定，擅自在11～12道兩線間從機(jī)后第5輛穩(wěn)定車上車，因手未抓穩(wěn)，雙腳踩滑踩空，身體摔倒后被車輛輪對碾壓軋斷左小腿。事發(fā)后，施工隊立即組織人員于8時21分將傷者就近送至績溪縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救。 <$?s@eN
二、事故原因分析 #~Qd+1h
1.當(dāng)事人調(diào)車作業(yè)過程中違章上車。調(diào)車人員陳克康站在11與12道間用燈顯指揮機(jī)車啟動后，在機(jī)車牽引9輛車輛12道牽出時，違反《上海大型養(yǎng)路機(jī)械運(yùn)用檢修段勞動安全“八防”措施》（上大機(jī)運(yùn)檢安【2014】98號）第一項‘防止車輛傷害’中：‘調(diào)車作業(yè)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“停車上下”’制度 ，車未停穩(wěn)嚴(yán)禁上下車’和段勞動安全高壓線“十二條”第二條‘車輛運(yùn)行時飛上飛下（作業(yè)走行除外）’的規(guī)定，擅自違章上下車。 u>}l[
2.班組作業(yè)安全互控缺失，崗位作業(yè)安全失控。調(diào)車作業(yè)組3人在作業(yè)過程中缺少崗位間安全互控，作業(yè)時不掌握相互之間的站位情況，人員上下車不執(zhí)行匯報確認(rèn)制度，安全意識淡薄，作業(yè)隨意性強(qiáng)。 b0G6(KmD{
3.施工隊對調(diào)車作業(yè)管理及安全控制缺乏足夠的重視，一是勞動安全專項整治及陋習(xí)排查活動相關(guān)要求落實有偏差，重現(xiàn)場防護(hù)和大機(jī)施工，輕調(diào)車作業(yè)的安全檢查，以至于調(diào)車人員一慣的違章作業(yè)行為（視頻監(jiān)控回看發(fā)現(xiàn)）未能及時的發(fā)現(xiàn)、制止。二是干部現(xiàn)場把關(guān)作用未能發(fā)揮。施工隊每周排班安排隊干部對調(diào)車作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場檢查把關(guān)，但在當(dāng)日把關(guān)過程中，把關(guān)干部責(zé)任心不強(qiáng)、把關(guān)不嚴(yán)，“站樁式”的檢查形同虛設(shè)，未盡到把關(guān)職責(zé)，同時在檢查把關(guān)過程中兼做其它事項，弱化了安全盯控作用。 `a/Tye1hq
4.上海大機(jī)段安全管理存在漏洞。段專業(yè)管理部門在調(diào)車作業(yè)安全管理上偏重防止調(diào)車冒進(jìn)、擠岔、沖撞等行車安全方面控制，對調(diào)車作業(yè)人員在作業(yè)過程中的上下車、在調(diào)車線路上行走、進(jìn)檔作業(yè)的行為規(guī)范及人身安全控制方面關(guān)注不夠，管理上存在不足。干部在日常檢查把關(guān)中偏重現(xiàn)場施工作業(yè)，對施工列車編組調(diào)車作業(yè)重視程度不足，把關(guān)重點(diǎn)在封鎖施工過程，對施工后的調(diào)車作業(yè)、大機(jī)保養(yǎng)環(huán)節(jié)的安全檢查把關(guān)工作弱化。特別是此次段勞動安全專項整治及陋習(xí)排查活動雖然制定了對調(diào)車作業(yè)的檢查重點(diǎn)及要求，但在具體落實中，存在重現(xiàn)場防護(hù)及大機(jī)施工的檢查，輕調(diào)車作業(yè)的現(xiàn)象，隱患陋習(xí)排查整治不徹底，安全管理存在漏洞，安全專項整治活動走過場，沒有取得應(yīng)有的成效。 :.Hx9y6
三、事故教訓(xùn) h c:T9bP=
這起事故不僅給傷者本人及其家屬造成了極大痛苦和傷害，也嚴(yán)重干擾了上海鐵路局、上海大機(jī)段領(lǐng)導(dǎo)抓安全生產(chǎn)的精力，對各項工作造成了極大的負(fù)面影響�！�7.22”事故的直接和主要原因雖然是當(dāng)事人嚴(yán)重違章造成的，同時也暴露出了段、施工隊、班組的安全管理基礎(chǔ)還相當(dāng)薄弱，從嚴(yán)管理理念弱化，安全責(zé)任落實不到位等一系列問題，教訓(xùn)深刻： vK ] s
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1.安全意識淡薄，安全專項整治沒有取得成效�！�7.22”事故的發(fā)生，暴露了很多干部職工對安全“三點(diǎn)共識”、“三個重中之重”，特別對勞動安全首要地位的認(rèn)識不夠，專項整治停留在形式上，沒有真正落實到具體行動上，對一些危及勞動安全嚴(yán)重違章、傾向性“兩違”問題熟視無睹、麻木不仁。就拿“7.22”事故來看，通過駐地監(jiān)控視頻分析，僅在7月22日當(dāng)天，3名調(diào)車人員就存在行走道心、列車推進(jìn)不按規(guī)定站位等違章情況，說明違章作業(yè)已經(jīng)不是一天兩天的事情，但對于這些長期的傾向性違章作業(yè)和嚴(yán)重隱患，從段到施工隊各級管理干部，沒有引起高度重視，抓安全的責(zé)任感、危機(jī)感嚴(yán)重缺失，沒有真正落實整治，導(dǎo)致隱患演變?yōu)槭鹿省?span style="display:none"> usJJ'A a
2. 班組基礎(chǔ)管理薄弱，基本作業(yè)制度不執(zhí)行，崗位互控缺失。從事故分析可以明顯看出，調(diào)車作業(yè)組三人在作業(yè)過程中相互不掌握人員各自站位情況；所有進(jìn)檔作業(yè)，均沒有利用調(diào)車燈顯設(shè)備“緊急停車”信號進(jìn)行防護(hù)；推進(jìn)連掛，均沒有入線前停留車位置的檢查匯報；作業(yè)人員上下車也沒有執(zhí)行匯報確認(rèn)的制度；整列轉(zhuǎn)線頂送過程中，負(fù)責(zé)前端了望的連結(jié)員站在推進(jìn)車列頭部第5輛，違反推進(jìn)領(lǐng)車的規(guī)定。作業(yè)中隨意性強(qiáng)，簡化程序，調(diào)車作業(yè)指導(dǎo)書有章不循，暴露出班組建設(shè)和管理方面基礎(chǔ)薄弱，安全預(yù)想針對性不強(qiáng)，作業(yè)過程中崗位執(zhí)標(biāo)、安全互控嚴(yán)重缺失。 Gw{5I H
3.調(diào)車管理基礎(chǔ)薄弱，專業(yè)管理缺乏力度。一是現(xiàn)場調(diào)車把關(guān)干部職責(zé)不明確，對具體檢查內(nèi)容、盯控把關(guān)重點(diǎn)沒有作出明確要求；二是專業(yè)化管理基礎(chǔ)較差，段長期以來調(diào)車方面專業(yè)管理人員力量不強(qiáng)，大部分施工隊調(diào)車把關(guān)人員對相關(guān)的業(yè)務(wù)知識掌握不夠，導(dǎo)致對調(diào)車作業(yè)的指導(dǎo)和管理缺乏針對性和專業(yè)性；三是相關(guān)的規(guī)章制度仍有不足之處，特別對調(diào)車作業(yè)的有關(guān)要求如燈顯使用、人身安全控制規(guī)定與車務(wù)調(diào)車規(guī)定仍有差距；四是勞動組織有待優(yōu)化，對調(diào)車作業(yè)人員的交接班時間安排不合理，連續(xù)5天的間歇制作業(yè)，也是一個安全生產(chǎn)的風(fēng)險隱患。 U sj >Q
4.沒有深刻吸取他人事故教訓(xùn)，安全危機(jī)感不強(qiáng)。近期，總公司安監(jiān)電【75】號專題對兄弟局因調(diào)車作業(yè)導(dǎo)致的人身傷亡事故進(jìn)行了通報，上海大機(jī)段也及時進(jìn)行了通報轉(zhuǎn)發(fā)，雖然從學(xué)習(xí)記錄反映各調(diào)車崗位人員都進(jìn)行了記名傳達(dá)學(xué)習(xí)，但從“7.22”事故的原因分析看，就是由于調(diào)車人員安全意識淡薄、違章作業(yè)導(dǎo)致，他人的事故教訓(xùn)未引起重視，安全緊迫感缺失，事故案例通報等警示教育的方式方法還需進(jìn)一步充實，安全教育的針對性和實效性有待進(jìn)一步提高。 /92b5@KW
5.工作作風(fēng)不實，從嚴(yán)管理意識弱化。這起事故的直接和主要原因，是當(dāng)事人嚴(yán)重違章違紀(jì)造成的。從日常檢查情況看，職工簡化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，圖輕巧、省事的現(xiàn)象較多，但一些干部放松了從嚴(yán)管理的工作要求，現(xiàn)場檢查對違章作業(yè)只是簡單地就事論事加以制止，沒有從管理上深層次的分析追蹤和指導(dǎo)幫促，安全考核上好人主義思想嚴(yán)重，特別對一些管理上的問題，硬不起手腕，拉不下情面，只是批評教育就好了，就是考核了，也是避重就輕，沒有嚴(yán)格對標(biāo)考核，導(dǎo)致職工干慣了，干部看慣了，“兩違”問題屢禁不止。今年5-7月份，該段新機(jī)制考核共1170件，其中涉及勞動安全問題僅75件，包括現(xiàn)場調(diào)車作業(yè)內(nèi)容的考核僅為8件，導(dǎo)致調(diào)車人員隊伍松垮、自由散漫、作業(yè)隨意不執(zhí)標(biāo)，最終釀成了事故悲劇。 oaRTj5/N!
發(fā)生這些問題，究其根源在管理、在干部，尤其在盡幾年來，隨著段安全生產(chǎn)平穩(wěn)周期的延長，安全的緊迫感、危機(jī)感和敏感性出現(xiàn)了松懈，產(chǎn)生了“松口氣”的思想，抓安全的精力不集中，安全第一的思想發(fā)生了偏移，在日常管理中，標(biāo)準(zhǔn)不高、要求不嚴(yán)，從嚴(yán)管理弱化，沒有硬起手腕抓安全，沒有形成“嚴(yán)是愛，松是害”的風(fēng)氣。
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四、工作要求 6/)f?Rq D
1．深刻吸取事故教訓(xùn)，迅速開展以“珍愛生命，遠(yuǎn)離陋習(xí)”為主題的安全反思活動。按照7月26日段 “7.22”事故擴(kuò)大分析會會議精神，迅速將“7.22”事故概況、原因及教訓(xùn)傳達(dá)至每一名干部職工。各施工隊（車間、公司）以施工隊、工班兩個層面、機(jī)關(guān)以科室為單位召開一次以“珍愛生命，遠(yuǎn)離陋習(xí)”為主題安全反思會，圍繞事故教訓(xùn)，結(jié)合實際工作開展反思。8月10日前施工隊（車間、公司）班子成員、機(jī)關(guān)各科室成員反思材料報安全科，其他人員反思材料由施工隊（車間、公司）備存，反思情況匯總報安全科。 iOAH7LY
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